Melanoma da Úvea

O melanoma da úvea ou melanoma uveal, apesar de ser um cancro raro, é o cancro intra-ocular mais comum em adultos e a incidência anual na Europa é de aproximadamente 6 casos por milhão de habitantes por ano. O melanoma da úvea surge a partir dos melanócitos da úvea que é uma estrutura do olho que compreende a íris, o corpo ciliar e a coróide

O melanoma da úvea ou melanoma uveal, apesar de ser um cancro raro, é o cancro intra-ocular mais comum em adultos e a incidência anual na Europa é de aproximadamente 6 casos por milhão de habitantes por ano. O melanoma da úvea surge a partir dos melanócitos da úvea que é uma estrutura do olho que compreende a íris, o corpo ciliar e a coróide. Mais de Mais de 90% dos melanomas da úvea envolvem a coróide, estando apenas 6% confinados ao corpo ciliar e 4% à iris:

Devido à sua maior visibilidade, o melanoma da íris é tipicamente diagnosticado numa fase mais precoce do que corpo ciliar e melanoma da coróide. O melanoma da úvea é mais comum em pessoas com idade compreendida entre os 50 e os 70 anos, de pele branca e olhos claros e com grande número de sinais. Não há evidências consistentes de que a exposição à luz UV ou outros agentes ambientais sejam fatores de risco para melanoma da úvea. Desta forma, sendo os factores de risco principalmente genéticos não é possível dar qualquer conselho específico sobre medidas preventivas.

O melanoma da úvea é um tumor intra-ocular, o que significa que cresce silenciosamente antes que qualquer alteração visível no exterior possa ser detetada. Os sintomas podem começar quando há um descolamento parcial da retina (se esse descolamento for extenso). Os sintomas podem ser alterações na visão como ver pontos ou luzes intermitentes, não conseguir focar ou ter a visão distorcida, perda parcial ou total de visão e perda de campo visual. Também podem ocorrer alterações na aparência do olho como o aparecimento de um caroço ou mancha na superfície do olho ou irritação ocular. A dor é um sintoma raro que, geralmente só surge quando o melanoma se espalhou para a parte exterior do olho. Cerca de 30% dos casos são, no entanto, assintomáticos e detetados em comuns exames de rotina.

A observação por um médico experiente continua a ser a abordagem de diagnóstico mais importante para a detecção do melanoma uveal. É muito difícil distinguir um pequeno melanoma uveal de um sinal comum. Sempre que estejam presentes sinais no olho estes devem ser vigiados por rotina para avaliar se há crescimento ou outras alterações. As observações clínicas que ajudam a identificar o melanoma da úvea são a presença de:

  • uma lesão com espessura superior a 2 mm;
  • líquido sub-retiniano;
  • sinais e sintomas visuais referidos anteriormente;
  • superfície tumoral de cor alaranjada;
  • margem tumoral que toca o disco óptico;

 

No diagnóstico do melanoma da úvea podem ser utilizados diferentes tipos de testes como o exame clínico oftalmológico, a utilização da lâmpada de fenda ou biomicroscópio ocular, que é um aparelho oftalmológico que utiliza uma fonte de luz de alta intensidade em simultâneo com um microscópio, e que permite observar as pálpebras, a esclera, a conjuntiva, a córnea, a íris, o cristalino e o fundo ocular em várias ampliações, a ecografia ou ultra-sonografia ocular e o angiograma ou angiograma de fluoresceína. Este último exame permite observar a circulação sanguínea da retina e coróide, através da utilização de um contraste designado fluoresceína sódica, administrado numa veia do braço, seguido de sequência rápida de fotografias ao fundo do olho. A angiografia é importante para obter mais informação sobre a natureza do tumor. Pode também ser proposta uma biópsia por aspiração com agulha fina, que poderá ajudar num estadiamento mais preciso do melanoma.

O melanoma da úvea apresenta um perfil genético de mutações distinto de todos os outros tipos de melanoma, que podem ser agrupadas em dois grandes grupos, de acordo com a via metabólica que a alteração genética irá afetar. Assim, as mutações comuns são nos genes GNAQ, GNA11, PLCB4 ou CYSLTR2 e nos genes BAP1, SF3B1 e EIF1AX. Estas alterações são quase mutuamente exclusivas, ou seja, quando está presente a mutação de um grupo não está a do outro e neste momento não existe terapêutica dirigida para nenhuma delas. Desta forma, o conhecimento da genética do melanoma uveal não afeta directamente o tratamento em termos de medicação aprovada mas pode ser crucial para avaliar a possível inclusão num ensaio clínico e determinar o risco de recidiva do melanoma no futuro.

Frequentemente é também realizado uma ecografia ou ressonância magnética do fígado porque o fígado é o local mais comum de metastização do melanoma uveal.

Com base nos resultados dos testes e exames médicos e, caso se confirme o diagnóstico de melanoma da úvea, este será avaliado por um processo designado estadiamento. O estadiamento descreve o estadio da doença, ou seja, o quanto o melanoma se espalhou no corpo. Quanto maior o estadio, mais o melanoma se espalhou. O estadiamento é muito importante porque é utlizado pelos médicos para recomendar o tratamento mais adequado. O estadiamento do melanoma da úvea de acordo com o sistema TNM baseia-se nos três parâmetros a seguir enumerados:

  • T – Tumor: refere-se ao tamanho, extensão e tecidos que estão envolvidos no melanoma; pode ser T0 se não há evidência de tumor, TX se o tumor primário não pode ser avaliado ou qualquer outra combinação entre T1 a T4 e, dentro de cada T, de a até e. Por exemplo T1b ou T4e;
  • N- Nódulos linfáticos: refere se o melanoma se espalhou para os nódulos (ou gânglios) linfáticos regionais, pode ser N0 se o melanoma não se espalhou para os nódulos linfáticos vizinhos, NX se os nódulos linfáticos não podem ser avaliados e N1 se o melanoma se espalhou para os nódulos linfáticos próximos;
  • M- Metástases: se o melanoma se espalhou para locais distantes, pode ser M0 se o melanoma não se espalhou para partes distantes do corpo ou M1 se se espalhou.

 

No melanoma da úvea o T dos melanomas da íris é descrito de forma diferente do T dos melanomas da coróide ou corpo ciliar e N e M são descritos da mesma forma. Combinando o valor de T, N e M obtém-se o estadio, que no melanoma da úvea é bastante complexo e detalhado, com 7 estadios diferentes possíveis:

Pode também ser utilizado um estadiamento mais simples que divide os melanomas da úvea em pequenos, médios e grandes:

  • Pequeno: entre 1 mm e 3 mm de altura e entre 5 mm e 16 mm de comprimento;
  • Médio: entre 3,1 mm e 8 mm de altura e não mais de 16 mm de comprimento;
  • Grande: Mais de 8 mm de altura ou mais de 16 mm de comprimento.

Os médicos também descrevem este tipo de cancro pelo seu grau (G), que descreve o quanto as células de melanoma se assemelham com células saudáveis quando observadas ao microscópio. Se as células do melanoma forem semelhantes às do tecido saudável e existirem diferentes agrupamentos de células, o melanoma é designado de diferenciado ou de baixo grau. Se as células de melanoma são muito diferentes do tecido saudável, o melanoma é designado indiferenciado ou de alto grau. O grau do melanoma pode ajudar o médico a prever a rapidez com que se espalhará e, geralmente, quanto menor for o grau do tumor, melhor será o prognóstico.

No tratamento do melanoma da úvea as equipas são geralmente compostas por vários especialistas, no que se designa uma abordagem de equipa multidisciplinar, e são incluídos mais do que um tipo de tratamento, Por exemplo, as pessoas que recebem radioterapia para o olho também podem precisar conversar com um oftalmologista ou cirurgião plástico para garantir o correto funcionamento do olho após o tratamento. É importante esclarecer quem são os elementos da equipa que podem ser contactados caso surja alguma questão durante a fase de tratamento ou, por exemplo, seja necessário agendar uma consulta de urgência.

 Os principais objetivos no tratamento do melanoma da úvea são reduzir o risco do melanoma se espalhar e a manutenção da saúde e a visão do olho da pessoa, sempre que possível. As opções e recomendações de tratamento dependem de vários fatores, incluindo o tipo e estadio do melanoma, possíveis efeitos colaterais, preferências da pessoa diagnosticada e a sua saúde geral. A pessoa diagnosticada deverá ter tempo para refletir sobre todas as suas opções de tratamento e deverá ter oportunidade para fazer perguntas sobre o que não for claro para si. É importante falar com o médico sobre os objectivos de cada tratamento e o sobre que é expectável acontecer.

A cirurgia consiste na remoção do melanoma e de algum tecido saudável circundante durante a operação, designando-se ressecção cirúrgica. A cirurgia é normalmente realizada por um oftalmologista, que removerá partes ou todo o olho afetado, dependendo do tamanho e da propagação do melanoma. As opções cirúrgicas incluem:

  • Iridectomia: remoção de parte da íris;
  • Iridociclectomia: remoção de parte da íris e do corpo ciliar;
  • Esclerouvectomia/endoresecção: remoção parte da coróide, preservando o olho;
  • Enucleação: remoção do olho

Em alguns casos, a cirurgia também pode ser usada para colocar um disco radioativo para radioterapia interna, também chamada braquiterapia que é abordada mais à frente neste capítulo.

Os efeitos secundários potenciais da cirurgia ocular são semelhantes aos de qualquer cirurgia, incluindo risco de infecção, problemas associados à anestesia geral e dor. O sucesso de uma cirurgia é difícil avaliar no imediato, podem ser necessárias várias semanas até que os médicos possam determinar se todas as células cancerosas foram removidas durante a cirurgia.

Por vezes, a única escolha que um médico tem no tratamento do melanoma da úvea é a remoção do olho. Devido a esta perda visual, uma pessoa pode ter problemas com a percepção de profundidade, no entanto a maioria das pessoas consegue ajustar-se a estas diferenças e a cirurgia estética disponível permite a obtenção de bons resultados cosméticos. O olho que foi retirado pode ser substituído por uma prótese – um olho artificial – que terá quase o mesmo aspecto e comportamento de um olho natural. Por exemplo, o olho artificial irá mover-se ao mesmo tempo que o olho saudável, embora não de forma sobreponível, mas que poderá permitir um resultado final estético que será imperceptível a estranhos. Se for necessária a enucleação, a pessoas diagnosticada deverá falar com seu médico sobre a prótese o mais brevemente possível de forma a avaliarem quanto tempo demorará até estar disponível.

A radioterapia consiste na utilização de raios X de alta energia ou outras partículas como protões para destruir as células de melanoma. Um regime de radioterapia consiste geralmente num número específico de tratamentos dados durante um período de tempo determinado. A radioterapia mais comum é a radiação externa, na qual a radiação é dada por uma máquina fora do corpo. A radioterapia externa pode ser dada após enucleação ou como tratamento paliativo. Quando o tratamento por radiação é dado usando implantes, chama-se radioterapia interna ou braquiterapia. Para este tratamento, o oftalmologista coloca um disco radioactivo, por vezes designado placa, perto do melanoma no olho. A utilização de radioterapia para tratar o melanoma da úvea pode resultar em alguma perda de visão ou outras complicações, pelo que os médicos podem recomendar outros tratamentos em primeiro lugar. A extensão dos efeitos secundários depende do tipo e da dose de radioterapia que a pessoa recebe, onde o tumor se encontra, e a saúde geral da pessoa. Para tumores maiores, há mais riscos de efeitos secundários ou complicações da radioterapia. Os efeitos secundários podem não aparecer de imediato. No entanto, o tratamento do cancro dos olhos através da radioterapia está continuamente a melhorar. A pessoa diagnosticada deverá discutir com o seu médico sobre os riscos e benefícios dos diferentes tipos de radioterapia.

A terapia laser, também pode se designada termoterapia ou termoterapia transpupilar, por vezes é também utilizada no tratamento do melanoma da úvea em combinação ou não com a radioterapia. Este procedimento utiliza o calor sob a forma de um laser para diminuir o tamanho do melanoma.

Se o melanoma se espalhou para outro local do corpo, é chamado cancro metastático. Por exemplo, o melanoma intra-ocular metastático pode alastrar do olho para outras partes do corpo através dos vasos sanguíneos, tais como o fígado, que o órgão mais comum de metastização do melanoma da úvea. Outros locais comuns de metástases incluem os pulmões e o osso. Está provado que a ressecção das metástases hepáticas do melanoma uveal prolonga a sobrevivência quando tecnicamente possível. Antes do procedimento, poderá ser realizada uma laparoscopia exploratória (procedimento cirúrgico) para verificar se a ressecção da metástase é possível. Se não for possível realizar a ressecção do melanoma do fígado, poderão ser considerados outros tratamentos dirigidos para o fígado. Nos últimos anos, têm havido desenvolvimentos nas terapêuticas dirigidas ao fígado, tais como, a quimioembolização arterial transcateter, a radioembolização interna selectiva e a perfusão hepática percutânea.

Se o melanoma estiver fora do fígado e se tiver se espalhado para outros órgãos, pode também ser proposta quimioterapia.

A imunoterapia também é uma opção e o Ipilimumab é actualmente recomendado por algumas linhas de orientação de tratamento europeias para o melanoma uveal metastático. Outros tratamentos de imunoterapia estão ser testados em ensaios clínicos.

As mutações genéticas associadas ao melanoma uveal – GNAQ e GNA11 – não têm actualmente terapêutica dirigida específica, no entanto outras terapêuticas disponíveis dirigidas à mesma via, como os inibidores de MEK, poderão ser eficazes no melanoma uveal e estão a ser avaliadas em ensaios clínicos.

Se o melanoma reaparece, um ciclo de testes recomeçará para se pesquisar o máximo possível sobre a recorrência. Após a realização dos testes, são discutidas novamente as opções de tratamento. Muitas vezes o plano de tratamento incluirá novamente os tratamentos descritos acima, tais como cirurgia ou radioterapia, mas podem ser utilizados numa combinação diferente ou dados a um ritmo diferente. Pode também ser sugerida a participação em ensaios clínicos que estejam a estudar novas formas de tratamento.

Não existe consenso sobre técnicas de diagnóstico de imagiologia ou de protocolos de seguimento após tratamento e estes dependem do prognóstico de cada pessoa. Assim, a frequência e o tipo vigilância poderá ser estratificada de acordo com o risco. Na classificação de risco é particularmente importante a biópsia recolhida. De qualquer das formas, qualquer doente com melanoma da úvea deverá ser um acompanhado a longo prazo para monitorizar a recorrência ou metástases. Poderá ser recomendado um exame oftalmológico completo semestral, imagiologia semestral ou anual do fígado, cintigrafia óssea (se estiver presente dor óssea) e análises ao sangue, incluindo enzimas hepáticas. Embora não consensual, as evidências sugerem que a ressonância magnética pode detectar lesões hepáticas mais cedo, permitindo a sua remoção cirúrgica e prolongamento da sobrevivência. Adicionalmente os exames PET/CT comummente utilizados para detectar metástases noutros tipos de cancro podem ser utilizados.

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