Melanoma das mucosas anorretal

Aproximadamente 25% dos melanomas das mucosas começam na região na região anorretal. Ao contrário do melanoma da pele, o melanoma das mucosas não está associado à exposição por raios UV.

Os sintomas dos melanomas anorretais são parecidos aos dos outros cancros do ânus e reto e também parecidos com outras condições de saúde menos graves. Podem incluir sangramento do reto, dor, inchaço ou presença de um caroço. Pode ocorrer uma vontade urgente de esvaziar o intestino, sem que se consiga fazê-lo. Caso surja algum destes sintomas é muito importante comunicá-los ao médico, para que ele possa esclarecer a sua causa.

Na consulta de diagnóstico o médico irá realizar um exame completo, incluindo provavelmente um exame retal e uma anuscopia ou sigmoidoscopia – um tubo fino (anuscópio ou sigmoidoscópio) é inserido pelo reto permitindo ao médico a observação para avaliar sintomas relacionados com o reto ou com o ânus – e uma ressonância magnética pélvica, que possibilita a avaliação dos órgãos que se localizam no abdómen inferior (fundo da barriga). Caso seja detetado um nódulo ou lesão suspeitos poderão ser removidos ou realizada uma biópsia, consoante o caso e os sintomas apresentados. Caso se confirme o diagnóstico de melanoma das mucosas anorretal poderá também ser realizado um exame PET-CT ao corpo para avaliar se o cancro se espalhou para outras partes do corpo.

Existem várias mutações genéticas que têm sido identificados e que podem estar envolvidos em alguns, mas não todos, os melanomas das mucosas. A amostra de tecido recolhida na biópsia pode ser testada para ver se uma ou mais destas mutações genéticas identificadas estão envolvidos no cancro. Este tipo de testes, designados testes genéticos, pode ajudar a decidir qual o melhor tratamento, no presente e no futuro.

A equipa médica fará um diagnóstico baseado nos resultados dos testes e exames médicos e, caso se confirme o diagnóstico de melanoma anorretal, este será avaliado por um processo designado estadiamento. O estadiamento descreve o estadio da doença, ou seja, o quanto o melanoma se espalhou no corpo. Quanto maior o estadio, mais o melanoma se espalhou. O estadiamento é muito importante porque é utlizado pelos médicos para recomendar o tratamento mais adequado. No caso do melanoma anorretal não existe um sistema de estadiamento específico e, muitas vezes, os médicos utilizam uma mistura entre os sistemas TNM de estadiamento do melanoma da pele e do cancro anal, tendo como base três parâmetros:

T – Tumor: refere-se ao tamanho, extensão e tecidos que estão envolvidos no cancro;

N- Nódulos linfáticos: refere se o melanoma se espalhou para os nódulos (ou gânglios) linfáticos regionais;

M- Metástases: se o melanoma se espalhou para locais distantes.

Não existindo um sistema TNM específico do melanoma anorretal pode ser considerado o estadiamento simples em que Estadio I corresponde a doença localizada, Estadio II a doença com envolvimento dos nódulos linfáticos regionais e Estadio III com presença de metástases distantes.

Nesta fase, a pessoa diagnosticada, familiares ou cuidadores devem comunicar à equipa médica todas as suas dúvidas sobre o diagnóstico e prognóstico e assim obter respostas sobre os assuntos que considerem relevantes e, caso desejem, ter um maior envolvimento na planificação do seu tratamento.

O tratamento será assegurado por uma equipa médica especializada multidisciplinar, ou seja, que irá envolver profissionais de saúde de várias especialidades. Sendo o melanoma das mucosas anorretal um cancro raro que tem semelhanças a ambos melanoma da pele e cancro anal e do reto, a equipa que fará o seguimento provavelmente será composta por especialistas destes últimos tipos de cancros. É importante esclarecer quem são os elementos da equipa que podem ser contactados caso surja alguma questão durante a fase de tratamento ou, por exemplo, seja necessário agendar uma consulta de urgência.

Se o melanoma anorretal não se espalhou para além da local onde se iniciou o tratamento escolhido será a cirurgia. No planeamento da cirurgia, deve ser discutido com o médico como a cirurgia poderá afetar a continência fecal (capacidade de controlar as fezes). Caso se preveja que a continência será afetada devem ser conjuntamente avaliadas todas as outras opções de tratamentos possíveis para que a pessoa diagnosticada possa decidir que tratamento que acha melhor para si.

O objetivo da cirurgia é remover o melanoma e um pouco do tecido saudável circundante (normalmente 1mm) de forma a garantir que todo o cancro é removido. Se estas margens estiverem livres de melanoma, a cirurgia pode ser o fim do tratamento. No entanto, se as margens cirúrgicas não estiverem livres de cancro, a cirurgia pode ser repetida ou, se tal não for possível poderá ser proposta radioterapia.

Se o tumor for muito grande ou se se tiver espalhado, poderá ter que ser realizada uma cirurgia mais complexa, que pode envolver a remoção de parte do ânus, reto ou colón e nódulos linfáticos afetados. Se este tipo de cirurgia estiver a ser considerada a necessidade de um estoma temporário ou permanente deve ser discutida com a pessoa diagnosticada. Um estoma é uma abertura artificial que permite que as fezes sejam expelidas e é criado a partir de uma extremidade do intestino que é trazida para a superfície do abdómen para formar o estoma (abertura). Se o melanoma se espalhou para locais distantes também pode ser proposta quimioterapia e/ou radioterapia em vez da cirurgia.

Consoante os resultados da cirurgia e o estadio do cancro, pode ser proposta terapêutica adjuvante. O tratamento adjuvante é o tratamento administrado após o tratamento primário para matar eventuais células melanoma que tenham ficado no corpo mas que não são detectáveis por testes de sangue ou de imagem; a sua realização está associada ao risco do melanoma voltar após uma cirurgia de intenção curativa. Poderá ser proposta radioterapia adjuvante ou até a partipação num ensaio clínico. Os tratamentos de imunoterapia e terapêutica dirigida aprovados no melanoma da pele podem também eventualmente ser propostos embora exista pouca informação sobre a sua eficácia no melanoma anorretal devido ao facto deste ser raro.

Após o tratamento inicial, ocorrerá um seguimento através de consultas e exames regulares. Algumas diretrizes indicam que nos primeiros 3 anos as consultas devam ocorrer a cada 3 meses e incluir um exame retal e uma anuscopia/sigmoidoscopia. Geralmente, 2 a 3 meses após a cirurgia é realizado uma TAC do tórax, abdómen e pelve, que deve ser repetido a cada 6 meses nos primeiros 3 anos. Podem também ser sugeridas ressonâncias magnéticas do reto e nódulos linfáticos regionais. Raramente o melanoma anorretal se espalha para o cérebro mas poderá ser discutido com o médico os riscos e benefícios de realizar exames ao cérebro. Entre os 3 e os 5 anos as consultas poderão passam a ser a cada 6 meses com os exames de imagiologia de frequência anual.

Caso o melanoma volte a aparecer a cirurgia é novamente a primeira linha de tratamento. Caso a cirurgia não seja opção deve ser discutido com o médico os diferentes tratamentos disponíveis. Existem novos tratamentos em desenvolvimento e o médico poderá falar sobre as taxas de sucesso, riscos e benefícios. Poderá ser proposta Imunoterapia. Alguns melanomas anorretais têm aspetos únicos que permitem ser elegíveis para terapêutica dirigida. De acordo com determinados factores relacionados com o tumor, poderá também ser proposta radioterapia paliativa. O médico também poderá discutir a possibilidade de participar em ensaios clínicos.

Após o tratamento para a recidiva ou metástase, o seguimento através de consultas e exames geralmente retomam a frequência de 3 meses, incluindo avaliações ao cérebro. Caso não haja progressão a frequência passa a 6 meses ao fim de 3 anos e após 5 anos será anual.

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